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Dados Pessoais
Nome completo:
Nome social (se houver):
CPF:
Data de nascimento:
Digite no formato DD/MM/AAAA
Telefone/WhatsApp:
E-mail:
Endereço (rua, nº, bairro/distrito/comunidade):
Município/UF:
Zona de residência:
Selecione...
Urbana - Central
Urbana - Bairro/território periférico
Rural
Aldeia/território indígena
Comunidade tradicional (quilombola/ribeirinha/extrativista etc.)
Você tem acesso regular à internet para participar do módulo online?
Sim
Não
Parcial/instável
Equipamento principal para acompanhar aulas online:
Selecione...
Celular
Computador
Tablet
Não tenho
Você terá disponibilidade para participar dos encontros presenciais conforme o cronograma previsto no Regulamento de Participação (mesmo residindo em Juína ou em outro município de Mato Grosso)?
Sim, tenho disponibilidade
Não tenho disponibilidade
Ainda não tenho certeza
Perfil Profissional
Marque a(s) opção(ões) que melhor descrevem sua atuação:
Artista
Agente cultural / produtor(a) cultural
Professor(a)
Mediador(a) de leitura / Contador(a) de histórias
Bibliotecário(a) / auxiliar de biblioteca
Gestor(a) cultural (OSC, ponto de cultura ou coletivo cultural)
Gestor(a) público(a) de cultura/educação
Estudante
Outro (qual?):
Atenção:
Por favor, selecione pelo menos uma opção de atuação.
Onde você atua com mais frequência?
Escola (pública ou privada)
Biblioteca (pública ou comunitária)
Entidade Cultural (ponto de cultura / osc - fundações / associações)
Espaço Cultural Público (teatro, museu, centro cultural etc.)
Órgãos de assistência social (CREAS / CRAS / Lares ou casas de apoio social / outros)
Comunidade indígena/tradicional
Outro (qual?):
Como o aprendizado desta capacitação pode impactar na sua atuação profissional/cultural?
Perfil Social e Ações Afirmativas
Identidade de gênero:
Mulher cis
Mulher trans/travesti
Homem cis
Homem trans
Não-binária
Prefiro não informar
Outra:
Raça/cor (IBGE):
Preta
Parda
Branca
Amarela
Indígena
Prefiro não informar
Você se identifica como pessoa LGBTQIAPN+?
Sim
Não
Prefiro não informar
Renda familiar mensal (faixa aproximada):
Até 1 salário mínimo
1 a 2 salários
2 a 3 salários
3 a 5 salários
Acima de 5 salários
Prefiro não informar
Reside em área com oferta limitada de serviços?
Sim
Não
Não sei informar
Beneficiário(a) de programa social?
Sim
Não
Prefiro não informar
Acessibilidade
Você é pessoa com deficiência (PcD)?
Sim
Não
Prefiro não informar
Se sim, qual(is) recurso(s) pode(m) apoiar sua participação?
Intérprete de Libras
Apoio de mobilidade
Legenda
Audiodescrição
Material em fonte ampliada
Outro:
Atenção:
Por favor, selecione pelo menos um recurso de acessibilidade.
Declaração e Autorizações
Declaro que as informações prestadas são verdadeiras e poderão ser verificadas.
Declaro estar ciente do compromisso de participação para o acompanhamento das atividades.
Autorizo o uso de meus dados para fins de inscrição, comunicação e relatórios (LGPD).
Autorizo o uso de imagem/voz em registros (foto/vídeo) das atividades, exclusivamente para divulgação institucional e prestação de contas do projeto.
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